*Lily Diana Zelada López,
*María del Carmen Bazán Huamaní,
**Mario César Elías Podestá,
**Percy Gustavo Tello Meléndez.
*Estudiantes y **Docentes del Diplomado en Odontopediatría. Unidad de Segunda Especialización. Facultad de Estomatología. Universidad Inca Garcilaso de la Vega.



RESUMEN

La visita al odontólogo durante el primer año de vida se justifica por la correcta manutención de la salud bucal del bebé y por el hecho de que éstos ya estarán ambientados al tratamiento odontológico. El objetivo del presente estudio fue determinar si la atención estomatológica en el primer año de vida favorece o no el condicionamiento y adaptación a los tratamientos odontológicos; y, verificar el proceso de adaptación evaluando las conductas de los bebés. Se examinaron un total de 501 historias clínicas de bebés, las que se utilizan en la Facultad de Estomatología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega correspondientes al período Agosto 2005-Julio 2006. La muestra fue de 125 Fichas Clínicas y estuvo conformada por aquellas que incluían 3 ó más conductas registradas durante el tratamiento estomatológico del bebé. Las Conductas fueron clasificadas según la Escala de Melo y Walter (1996), la cual determina: conducta negativa, indefinida o positiva. Se analizaron las conductas: Inicial, Intermedia y Final. Siendo la Inicial, aquella conducta que presentó el paciente ante el primer contacto con el profesional. La Intermedia; aquella presentada en la segunda consulta, o en su defecto aquella equidistante de la primera y la final. La Final fue la conducta presentada en la última consulta. En relación a estas conductas se determinará un comportamiento progresivo o regresivo. En este último, se identificará(n) la(s) causa(s) de dicha regresión. De las 125 fichas analizadas; 83 (66,4%) presentaron un comportamiento constante, siendo 13 de conducta negativa, 6 de conducta indefinida y 64 de conducta positiva; y 42 (33,6%) presentaron un comportamiento modificado. De estas últimas; cabe resaltar que el 71,5% presentaban una conducta positiva al final de los tratamientos, mientras que en el inicio solo el 35,8% presentaba esta conducta. La regresión comportamental se presentó solo en 23 casos, siendo causada en su mayoría por mucha distancia entre las consultas. Dado los resultados obtenidos, se concluye que la atención odontológica durante el primer año de vida favorece un correcto condicionamiento y adaptación a los tratamientos; el tratamiento odontológico precoz genera colaboración de parte del niño en futuros tratamientos.
Palabras Clave: Comportamiento, bebés, diada madre-niño.

ABSTRACT

A dental visit during the first year of life is justified by the proper maintenance of babies´ oral health and the fact that they would be already acclimated to dental treatment. The aim of this study was to determine if dental care during the first year of life helps adaptations to dental treatments or not; and to verify the adaptation process evaluating babies behavior. We tested a total of 501 babies´ medical records, which are used in the Inca Garcilaso de la Vega University, Dentistry School, between the periods August 2005 - July 2006. The sample of 125 dental records was formed by those that included 3 or more registered behaviors during babies´ dental treatment. The behaviors were classified according to Walter and Melo´s scale (1996), which states: negative, indefinite or positive behavior. We analyzed the Initial, Intermediate and Final behavior. The initial behavior is the one presented to the first contact with the professional. The Intermediate; the one presented in the second consult, or the one equidistant from the first and final. The Final was the behavior presented in the last consult. According to these behaviors it will be established a progressive or regressive behavior. In this last case, the cause(s) of regression will be identified. From the 125 dental records tested, 83 (66.4%) showed a constant behavior, including 13 negative, 6 indefinite and 64 positive behavior; and 42 (33.6%) had a modified behavior. From these last ones, it is worth mentioning that 71.5% presented a positive behavior at the end of treatment, whereas in the beginning only 35.8% showed this behavior. Behavioral regression showed only 23 cases, most of them caused by too far apart consults. It is concluded that dental care during the first year of life promotes a smooth adaptation to treatments; early dental treatment generates child's collaboration in future treatments.
Key Words: Behavior, babies, mother-child duet.

INTRODUCCIóN

La atención odontológica de pacientes niños, y en especial bebés no es una tarea fácil. Más aún teniendo en cuenta que en este último caso, estas primeras experiencias odontológicas serán trascendentales en el desenvolvimiento del niño en futuras consultas, ya que servirán de referencia para mostrar diferentes marcantes conductuales. Por ello, esta primera experiencia debe ser manejada adecuadamente para evitar crear traumas, que se manifestarán como un comportamiento no adecuado frente a la atención odontológica.
El primer contacto que debemos tener con el bebé es de vital importancia. Lo ideal es que las primeras experiencias que el bebé tenga sean agradables. Siempre debemos considerar que nunca debemos separar la díada madre-niño; ya que la madre proporciona apoyo emocional el bebé.
Para un correcto condicionamiento, es ideal es que el bebé tenga su primera experiencia odontológica en condiciones favorables; es decir, para llevar a cabo un tratamiento netamente preventivo en el cual se procederá con la aproximación ayudados de recursos lúdicos, y luego el examen bucal.
Por el contrario, si el bebé llega a la primera consulta con cuadros clínicos de caries o trauma buco dentario, es primordial hacer que esa consulta sea, dentro de lo posible, lo mas confortable posible; aunque ya sabemos que no será una de sus mejores experiencias.

Marco Teórico

El conocimiento del patrón de desarrollo humano ayuda a saber que esperar de los niños, aproximadamente a qué edades esperar distintos patrones de conducta y cuándo se reemplazarán normalmente estos patrones con otros más maduros. Esto es importante porque, si se espera demasiado a una edad dada, los niños tendrán posibilidades de sentirse inadecuados, si no responden a las normas establecidas para ellos por sus padres y maestros. Por otra parte, si se espera demasiado poco de ellos, se les priva de incentivos para desarrollar sus potenciales. Lo que es igualmente grave es que, con frecuencia, acumulan resentimientos hacia quienes subestiman sus capacidades. 1
Principalmente, del nacimiento a los 3 años de edad, fuertes lazos emocionales ligan al bebé a su madre, así el bebé solo se siente seguro cerca de ella. El miedo, llanto y conducta no cooperadora son reacciones normales que el bebé presenta durante el tratamiento odontológico. Sin embargo, este tipo de conducta refleja un conjunto de acciones fisiológicas, mentales, verbales y motoras por medio de las cuales el bebé se relaciona con el ambiente, busca resolver sus tensiones. Comprendiendo esto, el profesional deberá realizar la atención del bebé siempre en la compañía de uno de los padres, y si es posible en sesiones de corta duración, sin esperar en un primer momento que el bebé pare de llorar. 2

Manejo de la Conducta en la Consulta Odontológica de Bebés

El manejo del comportamiento del paciente pediátrico se fundamenta en el conductismo, rama de la psicología que plantea que el comportamiento de una persona es modificable, si se alteran las condiciones ambientales que las rodean y se basa en el control de sus emociones. Es por esto que el manejo de las emociones en el niño en la consulta odontológica, consiste en una evaluación y adaptación constante del paciente, mediante la aplicación de diversas técnicas de manera aislada o simultánea, de acuerdo con cada situación.
Es imprescindible que el profesional que atiende niños posea conocimientos de técnicas de manejo de comportamiento y Psicología infantil, para actuar de forma segura durante las atenciones odontológicas. 3
Las técnicas que se emplean para el manejo de las emociones comprenden aquellos procedimientos que creen cambios en su comportamiento, incrementando su autocontrol. Las principales técnicas usadas son:
- Desensibilización: técnica utilizada para reducir los temores y la tensión del paciente. Se hace de uso frecuente en odontología, iniciando por los procedimientos más fáciles y menos amenazantes, dejando los más difíciles para más adelante. Conjuntamente se utiliza también el enfoque Decir-Mostrar-Hacer, que consiste en permitir que el niño conozca los procedimientos que se les va a realizar.
- Modelamiento: cambio del comportamiento que resulta de la observación de otra persona. Es efectivo para aliviar la ansiedad, ya que lo que resultaba desconocido al niño pasa a ser conocido a través de la experiencia de otros.
- Refuerzo Positivo: esta técnica busca reforzar un comportamiento deseado, es la más común para motivar a los niños a aprender. Es necesario aplicar inmediatamente el refuerzo y repetirlo con el objetivo de condicionar positivamente el comportamiento del niño. Los reforzadores pueden ser materiales, verbales y no verbales.
- Comunicación no Verbal: Usada ampliamente en el campo de odontología para bebés, ayudados de miradas, contactos físicos, etc.; mediante los cuales le transmitimos al bebé nuestro apoyo.

El papel de los Padres

	Figura 1. Madre orientada demostrando la higienización de su bebé.

La madre de nuestro paciente bebé, cumple un rol importante en la consulta odontológica; no solo como nuestra informante, sino como parte de nuestra triada: Odontopediatra, bebé y mamá. Es en ella en quien aplicamos todo nuestro arsenal para generar en ella un cambio de actitudes, ella como mujer es el vector más importante en la transmisión de la educación. 4
Dentro de todas estas consultas los padres del niño cumplen un rol fundamental; sus actitudes y/o comportamiento inadecuado originarán en el niño aparición de conductas inadecuadas. Los padres que estén tranquilos y con plena confianza en el Odontopediatra transmitirán este sentimiento al bebé independientemente de su edad, lo que conducirá a una consulta agradable. Por el contrario tenemos a los padres inseguros que se dejan dominar por el niño, cumpliendo todos sus deseos; en estos casos es preciso que el profesional converse con ellos y les explique como esa actitud generará un comportamiento negativo en sus hijos frente a la consulta.
En todos los casos se debe indicar con anticipación, que el llanto del bebé es una muestra de su disconformidad ante una nueva experiencia que no es rutinaria en su día a día, y que no significa una desadaptación a las consultas. Este llanto rutinario cambiará con las consultas progresivas de nuestro paciente.
El llanto es una reacción natural y esperada del bebé frente a lo desconocido. La presencia de su madre, bien orientada por el Odontopediatra, auxiliará en la adaptación del bebé al ambiente odontológico. 2
La teoría del apego, propuso al afecto como un vínculo emocional entre los cuidadores (generalmente los padres) y los niños, cuyo fin sería proteger a éstos del peligro suministrándoles seguridad. Después de realizar el examen clínico en la Macri (desconexión), el bebé experimenta afecto positivo de parte de su madre (reconexión); esto le permite al bebé aprender que el efecto negativo es algo tolerable y que se puede regular. 5

Ansiedad en el Bebé

La ansiedad es definida como un estado innato en el ser humano, nos prepara para defendernos de un peligro inminente. La ansiedad es potenciada por la indefensión y la falta de conocimiento, es decir, tememos a lo que no conocemos.
Sandrini 6, cita a Ammon & Silva (1982) quien dice que en todos los seres humanos, en el inicio de la vida, sufren ansiedades producto de sensaciones de hambre y otras que son perfectamente superables. Para el niño, cada nueva situación o nuevo ambiente es fuente de tensiones emocionales que requieren de un ajuste gradual de acuerdo a su capacidad.
A diferencia de la cita anterior, el trabajo de Arellano y Elias 7 indica que la ansiedad en el bebé comienza después de nacer, al enfrentarse a un cambio de ambiente. Factores externos; como frío, calor, gravedad, etc. e internos; hambre, respiración, etc. le producirán ansiedad en diferentes grados, amenazando su equilibrio emocional. El alivio, o descarga de esta ansiedad se dará a través del llanto y la succión (la boca es un sistema perceptivo muy activo y actúa como principal medio de descarga libidinal del bebé) En la consulta odontológica de bebés, esta ansiedad es calmada con la ayuda de recursos lúdicos como muñecos, se invita al niño a que realice la limpieza en la boca de la muñeca, viendo que la muñeca “no se asusta y no le duele”, él eliminará su ansiedad.
Es cierto que la ansiedad materna, producida al ver algún instrumento o la misma silla dental; es transmitida al bebé. Esto se explica por la sincronización existente entre los hemisferios cerebrales derechos de la madre y el niño, los que responden más rápidamente al reconocimiento de expresiones y voces entre madre e hijo. 3

Antecedentes

Pocos son los trabajos realizados en el área comportamental, podemos mencionar los siguientes:
Monteiro de Melo8 seleccionaron aleatoriamente 300 Fichas Clínicas de la Bebê Clinica de la Universidad Estadual de Londrina desde Diciembre 1990 a Junio 1993, Recolectaron las conductas presentadas en las fases inicial, intermedia y final. Sus resultados fueron los siguientes: 80.6% de las Fichas analizadas presentaban conducta positiva o satisfactoria (C o D en la escala de Wright), mientras que al inicio solo el 29% presentaban esta conducta.
Objetivos
Los Objetivos del presente estudio fueron:
- Analizar la variación comportamental usando la escala valorativa de Monteiro y Walter.
- Determinar si la atención estomatológica en el primer año de vida favorece o no el condicionamiento y adaptación a los tratamientos odontológicos.
- Verificar el proceso de adaptación evaluando las conductas del bebé.
MATERIAL Y MéTODOS

Se examinaron un total de 501 Historias Clínicas de Bebés de la Facultad de Estomatología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega correspondientes al período agosto 2005 julio 2006.
La muestra fue de 125 Historias Clínicas y estuvo conformada por aquellas que incluían 3 ó más conductas registradas durante el tratamiento estomatológico del bebé.
Las Conductas fueron clasificadas según la Escala de Monteiro y Walter (1996), la cual determina:
Conducta Negativa (A): Lloran al contacto con el operador y/o al ser echados en la Macri. No se interesan por los objetos presentados. No reaccionan positivamente a los toques en región de labio o mentón. Mantienen los labios cerrados en el momento de la limpieza, e intentan impedir los movimientos del operador empujando con las manos o lengua.
Conducta Indefinida (B): Apenas siguen los objetos con la mirada pero sin cogerlos. No lloran cuando van a los brazos del operador o son colocados en la Macri. Presentan sensibilidad en la región de labios y mentón, llorando cuando son abordados por detrás. Reaccionan con un llanto débil cuando están echados en la Macri y cuando se inicia la limpieza de la cavidad bucal.
Conducta Positiva (C): Demuestran gran reflejo de succión y gran interés por los objetos presentados. Reaccionan naturalmente en la Macri sin sorprenderse por lo que es nuevo. Reaccionan positivamente a los toques en región de labios y mentón.
Se analizaron las conductas: Inicial, Intermedia y Final. Siendo la Inicial, aquella conducta que presentó el paciente ante el primer contacto con el profesional. La Intermedia; aquella presentada en la segunda consulta, o en su defecto aquella equidistante de la primera y la final. Y la Final, la conducta presentada en la última consulta.
En relación a estas conductas se determinará un comportamiento progresivo o regresivo. En este último, se identificará(n) la(s) causa(s) de dicha regresión.

RESULTADOS

De las 125 fichas analizadas, se presentaron 54 pacientes de sexo masculino (43%), y 71 pacientes de sexo femenino (57%) Los grupos de edades fueron los siguientes: 53% de 0 a 12 meses, 34% de 13 a 24 meses, y 13% de 25 a 36 meses de edad.

	Gráfico 1: conductas constantes en las fichas analizadas.		Gráfico 2: conductas modificadas en las fichas analizadas.

En cuanto a los comportamientos presentados, tenemos que 83 pacientes (66%) presentaron un comportamiento constante, y 42 pacientes (34%) presentaban un comportamiento modificado. De los pacientes que presentaron un comportamiento constante en todas sus consultas; tenemos 13 pacientes (16%) que presentaron una Conducta Negativa A; 6 pacientes (7%) que presentaron una Conducta Indefinida B; y, 64 pacientes (77%) que presentaron una Conducta Positiva C; según se aprecia en el Gráfico 1.
Con respecto a las conductas modificadas, en el Gráfico 2 podemos apreciar como la Conducta Negativa A disminuyó de 16 pacientes en el inicio a 7 en el final del tratamiento. Además, apreciamos que la Conducta Positiva C se duplicó, de 15 pacientes al inicio a 30 pacientes al final del tratamiento.

	Gráfico 3: causas de regresión comportamental.

Un grupo aparte forman aquellos pacientes que, en lugar de mejorar su Conducta de Negativa a Positiva, tuvieron una Regresión Comportamental; es decir, cambiaron su Conducta hacia la Negativa. Las causas de dichas regresiones fueron diversas, y se muestran en el Gráfico 3.


DISCUSIóN

Dado los resultados obtenidos, podemos resaltar que más de la mitad de fichas analizadas representa el grupo etáreo de 0 a 12 meses; lo cual es muy alentador, ya que es primordial la atención precoz.
En los casos de los bebés que presentaron un comportamiento constante durante todas sus consultas, es rescatable que la gran mayoría (77%) presente una Conducta Positiva C. Los pacientes con Conductas Indefinidas B y Negativas A, no mejoraron su conducta a pesar de las técnicas de manejo aplicadas en ellos. En los pacientes que tuvieron Progresión Comportamental, vemos los resultados positivos de la aplicación de las Técnicas de Manejo de Conducta: Decir, mostrar, hacer; modelamiento; refuerzo positivo, comunicación no verbal, etc.
La Regresión Comportamental se presentó en 23 pacientes; estos pacientes regresionaron en su mayoría debido a la gran distancia que se presenta entre las consultas. Se considera mucha distancia entre las consultas a un periodo de cuatro semanas o mayor. En algunos casos, los pacientes no retornaban a sus controles hasta después de algunos meses, lo que nos demuestra que aún tenemos mucho que trabajar con respecto a la motivación a los padres de familia.
El segundo motivo que originó esta regresión fue el cambio de operador/docente; ya que al ser una Clínica Asistencial, el paciente puede ser atendido por docentes diferentes; en estos casos el modo de atención de los profesionales hacen que el bebé se sienta más cómodo con uno de ellos; o alumnos que con el paso del tiempo continúan tratamientos de los pacientes de los alumnos ya egresados.
El cambio de tipo de atención comprende el cambio de la Macri a un sillón dental convencional. Este cambio es realizado cuando el paciente ya tiene más de 3 años de edad. Muchos pacientes se sienten tan seguros (aunque no del todo cómodos) en la Macri que al ser cambiados al sillón dental, sienten el normal miedo a lo desconocido; esta situación no debe alarmarnos, solo se debe insistir en las técnicas de manejo de la conducta, para lograr que nuestro pequeño paciente vuelva a cooperar con nosotros en pro del éxito de su tratamiento.
El trauma buco dentario, es de por si una situación que hace que el bebé se torne el paciente menos colaborador, a causa del dolor y las molestias propias del golpe o caída. A pesar de hacer que la atención del trauma sea la menos cruenta posible, es seguro que esta no quedará en la memoria de nuestro bebé como una de las experiencias más gratas. Incluso si el trauma se presenta en un paciente que en primera instancia colaboraba en el tratamiento, su regresión comportamental es justificada debido a la experiencia que sufrió.
Dado los resultados obtenidos, se concluye que la atención odontológica durante el primer año de vida favorece un correcto condicionamiento y adaptación a los tratamientos; y que el tratamiento odontológico precoz genera colaboración de parte del niño en futuros tratamientos.

AGRADECIMIENTO

Los autores expresan su agradecimiento a los integrantes de la Primera Promoción del Diplomado de Odontopediatría de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega: CD. Ana María Carlos Erazo, CD. Carol Zari Torres, CD. Mario Rojas Huisa y CD. William Rivera Molina; por su colaboración en la recolección de datos para la realización de este trabajo.

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Correo electrónico: dianita_zelada@hotmail.com